top of page

הצהרת בריאות

15-1920w_edited.jpg

פרטים אישיים

פרטי יצירת קשר

שאלון בריאות

האם הינך סובל/ת מאסטמה?
האם הינך סובל/ת מסכרת?
האם הינך סובל/ת מאפילפסיה?
האם הינך סובל/ת מרגישות לעקיצות דבורים?
האם הינך סובל/ת מלחץ דם גבוה?
האם הינך סובל/ת מסחרחורות או התעלפויות?
האם הינך סובל/ת מבעיות לב?
האם הינך סובל/ת מעיוורון לילה?
האם הינך סובל/ת מבעיות גב?
האם הינך סובל/ת מכאבי גב? פריצת דיסק היום או בעבר?
האם עברת ניתוחים כלשהם?
האם הינך נוטל/ת תרופות?
האם הינך סובל/ת ממחלות נפש?
האם אושפזת ב-3 השנים האחרונות?
האם הינך רגיש/ה לתרופות?
האם היו לך פריקות במפרקים?
האם הינך סובל/ת ממחלה כלשהי?

פרטיך נשלחו בהצלחה!

bottom of page